南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，何仁亮  楊　柳;  中山市黃圃人民醫(yī)院，余志和，劉英祥，李鳳春
  廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，李紅毅

【摘要】　目的：探討再生醫(yī)療技術(shù)配合自體微粒皮培植表皮化在皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)治療中的應(yīng)用。方法：先利用皮膚外科技術(shù)清除創(chuàng)面壞死組織后，利用濕潤燒傷膏培養(yǎng)肉芽，然后按潰瘍創(chuàng)面：取皮面積=20～30∶1的比例取韌厚皮剪成微粒皮粒后種植于肉芽中，再用濕潤燒傷膏培植微粒皮直至表皮化修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：2005年9月~2007年9月我們用微粒皮種植術(shù)治療31例皮膚慢性潰瘍患者獲得滿意效果。結(jié)論：微粒皮種植術(shù)結(jié)合濕潤燒傷膏治療皮膚慢性潰瘍， 手術(shù)操作簡單，術(shù)后供皮區(qū)愈合好，潰瘍區(qū)修復(fù)后皮膚柔軟、瘢痕少、功能影響??；由于手術(shù)取皮面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于創(chuàng)面，微粒皮直接種植于創(chuàng)面肉芽內(nèi)，術(shù)后對創(chuàng)面關(guān)節(jié)活動要求相對低，所以患者依從性好。本法缺點(diǎn)是部分病例種植的微粒皮成活率較低，須多次種植，修復(fù)時間可能較長。
【關(guān)鍵詞】　再生醫(yī)療技術(shù);皮膚慢性潰瘍；自體微粒表皮移植

Clinical Report of Repair of Chronic Skin Ulcers with Autografting Microparticle Skin．HE Ren-liang1, YU Zhi-he2, LIU Ying-xiang2, et al．1．School of Traditional Medicine, Southern Medical University, Guangzhou City, Guangdong Province, 516000, China; 2．Dept．of Dermatology, the People's Hospital, Huangpu District, Zhongshan City, Guangdong Province, 528429, China．
【Abstract】　Objective: To explore the epidemic repair of chronic skin ulcers treating with autografting microparticle skin．Method: After necrotic tissue removed at the wound with surgery method and granulation tissue cultured with MEBO, microparticle skin tablet prapared with split-thickness skin according to the proportion of 20~30:1 (Ulcer area : skin area) and then the skin tablets were cultivated at granulation with MEBO till epidemic repair completed．Result: All 31 cases of chronic ulcer patients collected from Sep． 2005 to Sep．2007 were treated with microparticle skin tablets culture and  satisfactory effect was obtained．Conclusion: Treating chronic ulcers with microparticle skin tablets autografting cultured by MEBO has advantages，such as simple operation, good repair effect for donate site wound; and soft skin, less scar formation and better joint function obtained at healed ulcer wound site．Because the area of donor site was far less than that of ulcer wound and microparticle skin tablets were planted into granulation directly, little requirement for the joint function was required after surgery, so it is more acceptable by the patient．But, there are some disadvantages including lower survival rate of microparticle skingrafting．For some patients, multiple grafting and longer repair time are required sometime．
【Key words】　Chronic skin  ulcer; Auto-microparticle skingrafting; Plantation
由于缺乏誘導(dǎo)表皮生長發(fā)育的微環(huán)境，體外立體培養(yǎng)的表皮細(xì)胞沒有典型的表皮結(jié)構(gòu)[1]，因此不能有效地修復(fù)皮膚創(chuàng)面。濕潤燒傷膏（簡稱MEBO）作為創(chuàng)面修復(fù)的一種具有自主知識產(chǎn)權(quán)的中藥制劑，不僅在原位具有干細(xì)胞培植作用，在體外也具有干細(xì)胞培植作用[2]。為了觀察自體微粒皮種植術(shù)結(jié)合MEBO治療皮膚慢性潰瘍的療效，我們利用自體微粒皮種植術(shù)結(jié)合MEBO對31例缺損在5cm2以上的皮膚創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，并進(jìn)行全程的臨床觀察?，F(xiàn)報告如下：
1．臨床資料
1．1．一般資料：全部病例均為我科住院病例，其中男18例，女13例；最大年齡78歲，最小年齡19歲，平均年齡52.7歲；病程最長5年，最短4個月，平均病程9.6個月；糖尿病性皮膚潰瘍7例，創(chuàng)傷性潰瘍5例，壓力性潰瘍6例， 癌性潰瘍3例，燒傷殘余創(chuàng)面潰瘍5例，放射性潰瘍2例，手術(shù)切口愈合不良性潰瘍3例；潰瘍面積最小2.3cm×2.8cm，最大15cm×12cm，平均4cm×2.3cm。
1．2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照褥瘡 Wagner分級1~2級進(jìn)行潰瘍分級。
1．3．入選病例：心肺肝腎功能良好，皮膚潰瘍病程1個月以上、面積大于5cm2者。
1．4．排除病例：（1）正在接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及腫瘤化療者。（2）正在接受或過去1 個月內(nèi)接受過生長因子治療者。（3）不同意接受自體微粒皮種植手術(shù)者。（4）潰瘍創(chuàng)面面積<5cm2者。
1．5．剔除病例：因各種原因中途退出或未完成治療的患者。
1．6．創(chuàng)面評估標(biāo)準(zhǔn)：
1．6．1．創(chuàng)面分級及記分：1級：真皮全層受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層；2級：全皮層損害，穿透筋膜，深達(dá)肌肉層； 3級：全皮層損害，穿透筋膜及肌肉層，深達(dá)骨骼，致骨骼外露。
1．6．2．傷口評估：參照《實(shí)用傷口護(hù)理學(xué)》傷口評估表制定如下：
（1）潰瘍表面色澤：
4分：紅潤；
3分：淡紅色；
2分：暗紅色；
1分：紫暗或蒼白色。
（2）傷口滲液量：
4分：很少量：傷口表面濕潤，但無法測量出滲液量，或沒有滲液；
3分：少量：傷口滲出液少，沾濕內(nèi)層敷料≤25％；
2分：中量：滲出液沾濕內(nèi)層敷料26%～75％；
1分：大量：滲出液沾濕內(nèi)層敷料76%～100％。
（3）新生肉芽組織
    4分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布≥76%；
    3分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布51%～75%；
    2分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布26%～50%；
　　1分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布≤25%。
（4）新生上皮組織
4分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積≥76%；
3分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積51%～75%；
2分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積26%～50%；
1分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積≤25%。
1．7．治療方法：所有納入者進(jìn)入研究時均予以告知并簽署知情同意書。
1．7．1．全身治療：兩組病人均使用：（1）針對原發(fā)病的治療包括降低血糖、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)等；（2）根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌及真菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)的抗菌治療。
1．7．2．微粒皮種植術(shù)：（1）創(chuàng)面在清除焦痂、膿痂以及壞死組織后，用MEBO藥紗覆蓋創(chuàng)面，減壓包扎，每日1次，培養(yǎng)新鮮的肉芽，換藥時既要做到微創(chuàng)清理壞死組織，又要使創(chuàng)面少受刺激，少出血。（2）微粒皮種皮時機(jī)：傷口滲出液少，沾濕內(nèi)層敷料≤25％，新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布51%～75%以上，創(chuàng)面評分8分以上。（3）微粒皮制作：常規(guī)選取供皮區(qū)，消毒麻醉后，按取皮面積：創(chuàng)面面積=1：20～30的比例取韌厚皮片，在無菌生理鹽水中剪成0.1cm~0.2cm大小的微粒皮。（4）微粒皮種植：先常規(guī)消毒創(chuàng)面，用眼科無齒鑷將微粒皮種植于創(chuàng)面肉芽中，間隔約0.3cm~0.5cm，深度約0.2cm~0.3cm，無菌紗布壓迫止血，然后覆蓋一層MEBO藥紗，無菌紗布包扎，每天換藥1次。待皮島擴(kuò)大相互融合后再局部防疤處理。
1．7．3．觀察時間：術(shù)后28天。
1．8．觀察指標(biāo)：
1．8．1．創(chuàng)面面積：用透明方格紙，在患者入院時測量創(chuàng)面的面積為初始面積，療程結(jié)束時測量各時相點(diǎn)的修復(fù)面積。計算公式：創(chuàng)面愈合面積百分比＝（愈合面積／初始面積）×100％。采用Adobe ImageReady 7.0和Osiris軟件計算創(chuàng)面面積。
 

1．8．2．創(chuàng)面情況：在治療前后按照創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)計分， 并攝影留存照片進(jìn)行前后對比。
1．9．治療結(jié)果：
1．9．1．評價標(biāo)準(zhǔn)：按創(chuàng)面評估標(biāo)準(zhǔn)計分總得分進(jìn)行評價，治愈：16分；有效12分～15分；無效<12分。
1．9．2．臨床觀察結(jié)果：治療4周后綜合評分16分的25例，15分的2例，12分4例。治療8周后只有2例總積分為12分；治療12周后全部病例積分均達(dá)15分以上。
2．結(jié)論
4周觀察期治愈25例，療效良好6例。微粒皮種植術(shù)結(jié)合皮膚原位再生技術(shù)治療皮膚慢性潰瘍， 手術(shù)操作簡單，術(shù)后供皮區(qū)愈合好，潰瘍區(qū)修復(fù)后瘢痕少且柔軟，功能影響?。挥捎谑中g(shù)取皮面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于創(chuàng)面，微粒皮直接種植于創(chuàng)面肉芽內(nèi)，術(shù)后對限制關(guān)節(jié)活動要求相對低，所以患者依從性好。但部分病例種植的微粒皮成活率較低，需多次種植，修復(fù)時間較長。
3．討論
皮膚創(chuàng)面修復(fù)一直是醫(yī)學(xué)界長期關(guān)注的課題[3~5]。目前國內(nèi)外學(xué)者對皮膚慢性潰瘍的治療進(jìn)行了廣泛研究，多數(shù)認(rèn)為手術(shù)是控制和糾正病因基礎(chǔ)上的一種行之有效的治療手段，但由于慢性潰瘍患者大多同時合并全身性疾病，如糖尿病，中風(fēng)后的肢體癱瘓，脊椎創(chuàng)傷所致的截癱，嚴(yán)重全身營養(yǎng)不良等，使大面積皮膚移植或皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)方式受到很大限制。非手術(shù)治療方法包括：中醫(yī)治療、物理治療、細(xì)胞因子治療、皮膚組織工程使用、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療等，但各作者報道的療效不一。濕潤燒傷膏具有祛腐生肌、活血化瘀的功效，在為創(chuàng)面提供生理濕潤環(huán)境的同時，能使壞死組織和代謝產(chǎn)物無損傷的由表入里地液化、排出，殘存皮膚組織向干細(xì)胞方向轉(zhuǎn)化，最終實(shí)現(xiàn)皮膚原位再生愈合[6]。國外學(xué)者也證實(shí)MEBO對皮膚潰瘍有良好的療效[7]。慢性體表潰瘍的特點(diǎn)是創(chuàng)緣纖維組織環(huán)繞、創(chuàng)周上皮爬行受限；創(chuàng)面肉芽組織與創(chuàng)周上皮組織隔離；創(chuàng)面肉芽組織老化、蒼白，無皮膚組織殘存。因此楊國明[2]、王繼桓[8]、何仁亮［9］等采取MEBO培養(yǎng)新鮮肉芽再作微粒皮種植治療Ⅲ度深型燒傷創(chuàng)面取得了良好效果，我們利用MEBO藥膏結(jié)合自體微粒皮種植治療慢性皮膚潰瘍表明，該技術(shù)操作簡單，無需特殊手術(shù)設(shè)備和鎮(zhèn)痛要求；經(jīng)培植的新生皮柔軟，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，患者耐受性好，治療效果顯著，尤其適用于不能接受大片植皮的患者。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Lamme EN，Van Leeuwen RT，Brandsma K，et al．Higher numbers of autologous fibroblasts in an artificial substitute improve tissue regeneration and modulate scar tissue formation[J] ．J Pathol，2000，190：595~603．
[2] 楊國明，趙俊祥，雍政．MEBT配合肉芽創(chuàng)面微粒皮種植治療深Ⅲ度燒傷[J] ．中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，1998，34（1）：28~29．
[3] Scott PG，Ghahary A，Tredget EE．Molecular and cellular aspects of fibrosis following thermal injury[J] ．Hand Clin．2000，16：271~287．
[4] 付小兵，孫同柱，楊銀輝，等．堿性成纖維細(xì)胞生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子-β在潰瘍與增生性疤痕組織中的表達(dá)及其對創(chuàng)傷修復(fù)的影響[J] ．中國修復(fù)重建外科雜志，2000，14：271~274．
[5] 楊春明．急癥外科學(xué)[M] ．第一版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：162~164．
[6] 徐榮祥，許增祿．燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對表皮再生干細(xì)胞作用的研究[J] ．中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2000，3：41~42．
[7] Atiyeh BS， Ioannovich J， Magliacani G， Masellis M， Costagliola M， Dham R．The efficacy of MEBO （moist exposed burn ointment） in the management of cutaneous wounds and ulcers： a pilot study[J] ．Letter-to-the-editor， Ann Plast Surg 2002，48： 226~227．
[8] 王繼桓，張彩霞．MEBO治療頑固性慢性潰瘍168例[J] ．中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，1998，34（4）：36~37．
[9] 何仁亮，劉英祥，陳永翀，等．自體微粒皮種植上皮化再生修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面組織學(xué)觀察[J] ．中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2007，19（1）：7~10．
【作者簡介】
何仁亮（1968~），男（漢族），湖南安仁人，南方醫(yī)科大學(xué)在讀醫(yī)學(xué)碩士，主要從事皮膚科、皮膚創(chuàng)面修復(fù)、皮膚外科臨床和科研，科主任，副主任醫(yī)師．
余志和（1971~），男（漢族），廣東中山人，畢業(yè)于中山大學(xué)，主要從事外科臨床和科研以及醫(yī)院管理，副院長，副主任醫(yī)師．
劉英祥（1953~），男（漢族），廣東中山人，畢業(yè)于中山醫(yī)學(xué)院，主要從事外科臨床和科研及醫(yī)院管理，院長，副主任醫(yī)師．