杭州市老年病醫(yī)院  吳俊 陳寧 江琴 吳帥 孫多倫 孫海寧

 [摘要]  目的  探討應(yīng)用皮膚原位再生技術(shù)治療老年壓瘡的臨床療效。 
              方法  將2013年1月-2013年8月本中心收治的57例老年壓瘡患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，原位再生治療組26例，對(duì)照組31例。原位再生治療組采用MEBO外用、負(fù)壓封閉引流、外科牽拉合攏傷口；對(duì)照組采用磺胺嘧啶銀軟膏外用，油紗加多層紗布覆蓋。兩組采用統(tǒng)一的傷口評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和90d的最終觀察評(píng)估期。數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)或x²檢驗(yàn)。
              結(jié)果  原位再生治療組治愈20例，治愈率為76.92%，對(duì)照組治愈14例，治愈率為45.16%，對(duì)照組顯著低于治療組（x²=4.75，p<0.01）。治療組平均愈合時(shí)間為80d，對(duì)照組為135d。
              結(jié)論  應(yīng)用皮膚原位再生技術(shù)治療老年壓瘡具有方法簡(jiǎn)單、副損傷小、療效明顯的特點(diǎn)，可推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】原位再生技術(shù)，老年壓瘡，對(duì)照研究
　　年齡大于70歲的老年人，特別是身患多種慢性病、臥床的老年病人是發(fā)生壓瘡的高危人群，占?jí)函徎颊呖倲?shù)的四分之三，如何減輕治療痛苦并提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，對(duì)老年壓瘡治療具有重要意義。皮膚原位再生技術(shù)采用MEBO高效無(wú)痛清創(chuàng)，快速閉合創(chuàng)面，營(yíng)造濕潤(rùn)的內(nèi)環(huán)境，利用負(fù)壓引流清潔創(chuàng)床消除水腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合，取得了良好的效果。
1 臨床資料
　　本項(xiàng)研究按照隨機(jī)數(shù)字表法將本中心2013年1月-2013年8月收治的老年壓瘡57例，其中男性30例，女性27例，隨機(jī)分為原位再生治療組26例，對(duì)照組31例，兩組患者在年齡、壓瘡面積方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p值均大于0.05），見(jiàn)表1。

　　本研究57例老年壓瘡病例均按shea分類系統(tǒng)診斷為Ⅳ期壓瘡，即潰瘍累及筋膜、肌肉、骨骼。壓瘡部位主要包括骶尾部、髖部和足跟等。
　　全部壓瘡病例的主要合并癥包括：腦梗塞、阿爾茨海默癥、糖尿病、截癱、多發(fā)性骨折、充血性心力衰竭、終末期腎病、阻塞性肺疾病、免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素等。排除惡性腫瘤、血液病。
2.治療方法
　2.1對(duì)照組采用碘伏液消毒，外科清創(chuàng)將壓瘡已形成壞死的皮膚、皮下組織全部清除，外敷磺胺嘧啶銀軟膏消除感染，油紗加多層消毒紗布覆蓋。創(chuàng)面較大、滲出液較多的病例每日換藥一次，滲出液減少后隔日換藥，直到創(chuàng)緣有上皮生長(zhǎng)，創(chuàng)口逐步縮小。
　2.2治療組采用外科清創(chuàng)加MEBO外用清除壞死組織，保持壓瘡創(chuàng)面濕潤(rùn)的效果，6小時(shí)一次MEBO外敷創(chuàng)面。3-5天創(chuàng)面潔凈后應(yīng)用外科牽拉技術(shù)閉合創(chuàng)面，如因創(chuàng)面較大不能拉攏閉合時(shí)應(yīng)用負(fù)壓泡沫材料封閉創(chuàng)面，使開(kāi)放創(chuàng)床在治療早期即變?yōu)殚]合式創(chuàng)床，同時(shí)在閉合的創(chuàng)床兩端內(nèi)置沖洗管和負(fù)壓引流管。壓瘡間隙在3cmx5cm以下的，每日沖洗1-2次即可，較大腔隙可以24小時(shí)持續(xù)沖洗1-2周后逐步向外拔出部分沖洗管和負(fù)壓引流管，直至腔隙完全閉合。
　2.3療效評(píng)定和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析依照國(guó)際NPUAP和EPUAP制訂的壓瘡治療指南，每周一次應(yīng)用創(chuàng)口尺統(tǒng)一方法測(cè)量?jī)山M壓瘡傷口的面積，以三個(gè)月（90天）為治療兩組壓瘡的觀察評(píng)價(jià)期。
　　2.3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈傷口完全愈合無(wú)任何殘余創(chuàng)面。②有效 每?jī)芍軅跍y(cè)量結(jié)果傷口較原創(chuàng)面有縮小5%-10%，同時(shí)可見(jiàn)有上皮組織生長(zhǎng)，但愈合速度較緩慢。③無(wú)效每?jī)芍軅跍y(cè)量結(jié)果無(wú)愈合進(jìn)展，經(jīng)兩次評(píng)估后可定為無(wú)效。
　　2.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用X²  檢驗(yàn)的方法進(jìn)行，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　2.4對(duì)本項(xiàng)研究納入的57例病人的原發(fā)疾病均給予了系統(tǒng)性治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、提升蛋白含量、全身抗生素應(yīng)用、活血化瘀、降血糖等個(gè)體化的綜合治療措施。
3、結(jié)果
　3.1  在年齡、創(chuàng)面面積方面比較，兩組間沒(méi)有明顯差異。（P>0.05）（見(jiàn)表1）
　3.2本項(xiàng)研究治療組26例老年壓瘡病人中20例完全治愈（治愈率76.92%），平均愈合時(shí)間為80天（附典型病例照片）；5例治療有效；1例89歲患者因肺感染呼吸衰竭死亡。對(duì)照組31例老年壓瘡病人中14例完全治愈（治愈率45.16%），平均愈合時(shí)間為135天；5例治療有效；12例治療無(wú)效，見(jiàn)表2。
　3.3治療結(jié)果顯示：治療組5例創(chuàng)面治療有效，其中3例為糖尿病晚期并發(fā)癥，2例因心肺衰竭轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后壓瘡復(fù)發(fā)，其主要原因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，局部組織灌注不良，微循環(huán)缺血使壓瘡部位出現(xiàn)低氧血癥、水腫、壞死。對(duì)照組也有5例有效，病人基本情況與治療組相似，另有12例為治療無(wú)效，評(píng)估其全身狀況并無(wú)惡化，主要以局部創(chuàng)面肉芽持續(xù)水腫，色澤蒼白，脆性增加。創(chuàng)面反復(fù)感染，滲出多有異味，創(chuàng)床邊緣無(wú)明顯收縮和上皮組織生長(zhǎng)，以堅(jiān)硬的瘢痕化為主。由于創(chuàng)面暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加之反復(fù)的換藥刺激，病人時(shí)有發(fā)生換藥后心率加快，體溫升高現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)換藥有明顯的恐懼反應(yīng)，出現(xiàn)喊叫、拒絕換藥等現(xiàn)象。
 

4、討論
　4.1老年壓瘡多并發(fā)于慢性疾病，同時(shí)有較長(zhǎng)時(shí)間的臥床史，嚴(yán)重者可形成多病齊發(fā)危及生命的復(fù)雜狀況。能夠在穩(wěn)定原發(fā)疾病前提下，通過(guò)創(chuàng)床組織的原位再生來(lái)修復(fù)壓瘡，這無(wú)疑是體弱多病的老年壓瘡患者的訴求。在皮膚組織原位再生修復(fù)過(guò)程中，不只是創(chuàng)面皮膚組織細(xì)胞的再生，還包括創(chuàng)面其他各種組織細(xì)胞的同步原位再生^[1]。本項(xiàng)研究應(yīng)用原位再生技術(shù)的治療理念，在創(chuàng)面處理早期應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)加MEBO外用3-5天后即閉合傷口，早期放入沖洗管和負(fù)壓引流管，對(duì)殘存的壞死組織、水腫液、細(xì)菌進(jìn)行清除，待壓瘡腔隙潔凈后先拔出沖洗管。之后繼續(xù)負(fù)壓輔助治療，待水腫液全部清除，腔隙間組織相互靠近，即可拔出負(fù)壓引流管。此時(shí)創(chuàng)床內(nèi)毛細(xì)血管充盈、創(chuàng)面血流量增加、各種生長(zhǎng)因子、血小板、白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞大量進(jìn)入創(chuàng)面，加速了細(xì)胞分裂和增值，促進(jìn)皮膚組織實(shí)現(xiàn)原位再生^[2]。
　　本項(xiàng)研究納入身患多種慢性疾病的老年壓瘡病例，治療組對(duì)封閉創(chuàng)面負(fù)壓輔助治療顯示出良好的耐受性和修復(fù)缺損的再生潛能，不是被動(dòng)等待創(chuàng)面愈合，而是采用主動(dòng)干預(yù)復(fù)原肌體原有的形態(tài)結(jié)構(gòu)，即便是在慢病纏身，各主要臟器增齡性功能減退的老年壓瘡病人，也可以啟動(dòng)肌體再生的動(dòng)能，依靠自身的功能修復(fù)壓瘡。治療組平均年齡76.8歲，90天完全愈合率為76.92%，有效率為100%，沒(méi)有做皮瓣或植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，證明了原位再生理論與技術(shù)適合于老年壓瘡病人特點(diǎn)和治療的可行性。
　4.2在老年壓瘡修復(fù)治療過(guò)程中，干細(xì)胞的分化與創(chuàng)面微環(huán)境密切相關(guān)，可能的機(jī)制是干細(xì)胞進(jìn)入新的微環(huán)境后，對(duì)分化信號(hào)的反應(yīng)受到周圍正在進(jìn)行分化的細(xì)胞影響，從而對(duì)新的微環(huán)境中的調(diào)節(jié)信號(hào)做出反應(yīng)，即利用干細(xì)胞的可塑性，經(jīng)人工干預(yù)誘導(dǎo)使其向治療目的細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，進(jìn)而達(dá)到治療目的^[3]。治療組為加速老年壓瘡皮膚組織的原位再生，及早封閉床面即為創(chuàng)床提供封閉的生理濕性環(huán)境，由對(duì)外開(kāi)放的損傷組織閉合為符合細(xì)胞增殖條件的各項(xiàng)生化指標(biāo)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。由一個(gè)感染、水腫、血液循環(huán)不良的難愈合創(chuàng)面修復(fù)為潔凈、細(xì)菌數(shù)量明顯減少和血循環(huán)量成倍增加、肉芽組織增長(zhǎng)迅速的新鮮創(chuàng)面。在此基礎(chǔ)上，干細(xì)胞增殖分化和組織再生所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及各種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子得以濃度提升和發(fā)揮生物效應(yīng)。筆者另一項(xiàng)研究顯示對(duì)老年壓瘡病例對(duì)照組高度水腫、感染和血供極差的創(chuàng)面滲出液中幾乎檢測(cè)不到單個(gè)核細(xì)胞，但在治療組經(jīng)過(guò)閉合創(chuàng)面、負(fù)壓輔助治療后，從負(fù)壓吸出液中檢出較多的單個(gè)核細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞的檢出率與創(chuàng)面的愈合速度具有相關(guān)性，愈合速度較快的病例單個(gè)核細(xì)胞檢出率隨之升高，反之則差。本項(xiàng)研究治療組平均愈合時(shí)間為80天，對(duì)照組為135天。
　4.3老年壓瘡病人原有的慢性疾病較為復(fù)雜，多數(shù)人體質(zhì)虛弱很難承受換藥的疼痛刺激，采用皮膚原位再生技術(shù)閉合創(chuàng)面，減少了換藥次數(shù)，即便是較大面積壓瘡用負(fù)壓輔助封閉創(chuàng)面，也是7天一次置換處理，使用低負(fù)壓值（<100mmHg）吸引沒(méi)有疼痛刺激，病人易于接受,
有利于原發(fā)疾病的治療和康復(fù)練習(xí)。從根本上改善病人的整體狀況，促進(jìn)壓瘡的愈合。
　　采用外科技術(shù)早期封閉老年壓瘡創(chuàng)面，以往會(huì)顧慮到創(chuàng)面的引流和清創(chuàng)不徹底的問(wèn)題。因此，要求在手術(shù)中對(duì)壓瘡部位組織切除徹底，這就可能傷及部分正常組織，手術(shù)過(guò)大老年病人也很難承受手術(shù)的副損傷。但這樣的手術(shù)并不能增加早期壓瘡修復(fù)的成功率^[6]。皮膚原位再生技術(shù)注重調(diào)動(dòng)病人自身的修復(fù)潛能，以沖洗管和負(fù)壓引流管保障早期封閉創(chuàng)面的治療效果。持續(xù)的負(fù)壓引流可在壓瘡腔隙內(nèi)形成緩慢的清創(chuàng)，水腫液被清除后多數(shù)壓瘡創(chuàng)面可直接拉攏縫合，創(chuàng)面較大者可分階段牽拉縫合。閉合的濕性傷口肉芽組織快速增生，可充填壓瘡腔隙，為創(chuàng)口邊緣的上皮移行提供支架。本治療組經(jīng)過(guò)3-6周的皮膚原位再生治療，76.92%的老年壓瘡病人得到了治愈，對(duì)照組的治愈率只有45.16%。
 
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附：典型病例圖片